亲爱的患者,我们免费为您提供咨询和治疗方案,解答您治疗中的疑问。请您仔细填写下表,以便我们为您建立病档案,及时给你提供合理准确的诊断治疗意见

 

 患者姓名: (*)  性 别:男  女

 

 年  龄:   职 业:

 

 婚  否:        电 话:

 

 联系地址:(*)

 

 联 系 人:  邮 编:  E-mail:

 症状表现: 意识丧失    四肢抽搐    两眼上翻   牙关紧闭
 
口吐白沫    大便失禁    小便失禁   面色青紫

失神        头痛        胸闷       其他

 平时多长时间发作一次  近期多长时间发作一次
 
   多长时间苏醒 每次发作多在何时是否与月经有关

 体征及表现:

舌苔厚腻    薄白        舌质红     舌质白   
 
大便干燥    大便稀薄     饮食亢进  饮食减少 

性格内向    性格外向  能认识自己是否有病 或否定

既往史曾患
过何种病?
脑外伤 精神神经疾病  肝脾疾患   肾脏病症

肺部疾患 心脏疾病    高烧及感染 其他

过敏史:曾使用何种药物或食物过敏


次发病时间及治疗情况:

 各种检查是
  否正常:
心电图         化验血常规      肝功
 B超            脑电图          CT

曾服用何种药物及量?疗效如何?


  诊断:
 本院用药: